Okno podwsierdziowe
Krótkie pionowe nacięcie (o długości około 5-8 cm) jest wykonywane nad wyrostkiem sutkowatym, rozciągając się na linię środkową brzucha (patrz film poniżej). Linea alba jest nacinana, a kość krzyżowa jest często całkowicie usuwana. Do przestrzeni za mostkiem wprowadza się za pomocą palców. Dzięki retrakcji ku górze uwidacznia się przeponowy aspekt osierdzia.
Osierdzie jest chwytane za pomocą haka lub zacisku Adsona lub Allisa; alternatywnie może być bezpośrednio nacięte. Otwór w osierdziu jest powiększany przez ostre nacięcie osierdzia. Do przestrzeni osierdziowej wprowadza się ssak i odsysa płyn. Często ten ssak lub palec jest używany do dalszej dysekcji ewentualnych zrostów.
Z osierdzia pobierana jest również próbka biopsyjna. Po odessaniu całego płynu przeprowadza się inspekcję nasierdzia. Do przestrzeni osierdziowej wprowadza się palec, aby stwierdzić, czy istnieją dodatkowe zrosty i czy w osierdziu znajdują się jakieś guzki. Na koniec, przez oddzielną ranę kłutą, wprowadza się rurkę do przestrzeni osierdziowej i podłącza; nacięcie zamyka się warstwowo.
Torakotomia
Mała torakotomia przednia wykonywana jest w czwartej lub piątej przestrzeni międzyżebrowej. Nacięcie skóry pod pachą (6-8 cm długości) pozwala na rozcięcie mięśnia piersiowego, aby odsłonić wybraną przestrzeń międzyżebrową. Przestrzeń międzyżebrowa jest otwierana nad górnym brzegiem żebra, co umożliwia wejście do jamy opłucnej. Umieszcza się retraktor i uwidacznia osierdzie.
Skalpelem lub nożyczkami nacina się osierdzie przed nerwem przeponowym. Tworzy się duże okno, osierdzie jest wysyłane do badania patologicznego, a próbki płynu z opłucnej są pobierane. Sąsiednie płuco jest badane palpacyjnie, a biopsja jest łatwo wykonywana, jeśli jest to wskazane. Rurka piersiowa jest umieszczana w osierdziu lub opłucnej i umieszczana na uszczelnieniu wodnym lub ssaniu. Nacięcie jest zamykane warstwowo.
Podejście torakoskopowe
Torakoskop jest wprowadzany w siódmej przestrzeni międzyżebrowej w linii środkowo-pachowej lub w linii z przednim górnym odcinkiem kręgosłupa biodrowego po prawej stronie (patrz film poniżej). Po lewej stronie nacięcie jest umieszczane tuż za tą linią. Robocze nacięcie jest umieszczane w tylnej linii pachowej w piątej przestrzeni międzyżebrowej lub, alternatywnie, po stronie zewnętrznej bezpośrednio nad osierdziem. Przy zapadniętym płucu identyfikuje się nerw przeponowy biegnący pionowo w dół wzdłuż osierdzia; nerw ten powinien być uwidoczniony podczas całej operacji.
Po lewej stronie nerw przebiega przez środek bocznej powierzchni osierdzia i powinien zostać ostro zmobilizowany poza osierdzie, aby umożliwić wolną od naprężeń retrakcję i szerszy dostęp do powierzchni osierdzia. Alternatywnie, osierdzie może być podzielone przed i za nerwem przeponowym, tak aby pozostał on na wyspie osierdzia. Tak postępuje się w przypadku wykonywania lewostronnej perikardiektomii.
Po prawej stronie nerw przeponowy znajduje się tuż przed wnęką płuca i nie przeszkadza w resekcji osierdzia. Jeśli ma być nacięte tylne osierdzie, więzadło płucne jest mobilizowane za pomocą elektrokautera po uchwyceniu dolnego płata i odciągnięciu go ku górze. Umożliwia to lepsze uwidocznienie osierdzia i pozwala na odciągnięcie płata dolnego poza pole operacyjne.
Jeśli ma być uzyskany dostęp do tylnej przestrzeni osierdzia, otwiera się opłucną śródpiersia tylnego od poziomu żyły płucnej dolnej do oskrzela głównego. Po prawej stronie przełyk musi zostać zmobilizowany w celu poprawy ekspozycji. Tępa dyssekcja przy użyciu gąbki migdałkowej pozwala na oddzielenie osierdzia od otaczających tkanek miękkich.
Alternatywnie można naciąć osierdzie przednie, co sprawia, że te czynności nie są konieczne. Często osierdzie jest rozciągnięte lub zgrubiałe i najłatwiejszym sposobem jest uchwycenie go długim zaciskiem Allisa lub kleszczykami pierścieniowymi wprowadzonymi przez nacięcie robocze w punkcie przednim w stosunku do miejsca, w którym ma być wykonane nacięcie wstępne, a następnie wycofanie go w kierunku przednim lub bocznym w celu naciągnięcia osierdzia. Jeśli osierdzie jest zbyt rozciągnięte, aby to umożliwić, płyn jest aspirowany przez igłę rdzeniową wprowadzoną przez ścianę klatki piersiowej pod kontrolą wzroku torakoskopowego.
Do otwarcia osierdzia używa się nożyczek lub elektrokautera. Jeśli osierdzie jest bardzo pogrubiałe lub naczyniowe, można użyć endoskopowego staplera naczyniowego do zespolenia żołądkowo-jelitowego (GIA), aby rozszerzyć nacięcie po wstępnym otwarciu osierdzia.
Zrosty między sercem a osierdziem można rozciąć na ostro za pomocą nożyczek lub na tępo za pomocą rozwieracza do orzeszków ziemnych lub przyssawki Yankauera, w zależności od gęstości lub wytrzymałości zrostu. Płaszczyzna podmostkowa może zostać przecięta za pomocą elektrokautera przez linię środkową lub do kontralateralnej klatki piersiowej, w zależności od wielkości okna, które ma być utworzone i od tego, czy ma być wykonana perikardiektomia. Otwór w osierdziu powinien mieć minimalną wielkość około 4 × 4 cm, aby zapewnić odpowiedni drenaż przestrzeni osierdzia.
Po utworzeniu okienka używa się ssaka Yankauera do sondowania przestrzeni osierdzia, aby zapewnić całkowity drenaż wysięku i rozbić włókniste przegrody, które mogą uniemożliwić całkowity drenaż. W przestrzeni osierdziowej lub opłucnowej umieszcza się dren piersiowy 28-francuski lub dren Blake’a nr 19 i wyprowadza się go przez nacięcie portu kamery.
Powikłania zabiegu
Wysięki w osierdziu mogą być leczone za pomocą przezskórnej perikardiocentezy lub chirurgicznie. Perikardiocenteza wiąże się z wysokim odsetkiem wczesnych nawrotów i dlatego jest stosowana rzadziej niż okno osierdziowe.
W jednej z serii długoterminowe wyniki u 64 kolejnych pacjentów, u których w ciągu 11 lat wykonano podwpustowe okno osierdziowe, wykazały, że u 18% pacjentów wystąpił nawrót choroby, a 50% z nich wymagało reoperacji. Inni zaobserwowali ogólny wskaźnik nawrotów wysięku osierdziowego po okienku osierdziowym na poziomie 3,7%. W piśmiennictwie częstość nawrotów waha się od 0% do 33%.
Inne powikłania to krwawienie, infekcja, arytmia, zawał serca, zatrzymanie krążenia i śmiertelność. Opisywano przypadki zapaści hemodynamicznej po podwpustowym oknie osierdziowym, jak również przypadek niewydolności obu komór po oknie osierdziowym z powodu dużego wysięku w osierdziu.