Approccio sub-xifoideo
Una breve incisione verticale (lunga circa 5-8 cm) è fatta sopra lo xifoide, estendendosi sulla linea mediana dell’addome (vedi il video sotto). La linea alba è incisa, e lo xifoide è spesso completamente rimosso. Si entra nello spazio retrosternale con la dissezione delle dita. Con la retrazione verso l’alto, si visualizza l’aspetto diaframmatico del pericardio.
Finestra pericardica tramite approccio sub-xifoideo.
Il pericardio viene afferrato con il gancio o una pinza Adson o Allis; in alternativa, può essere inciso direttamente. L’apertura nel pericardio viene allargata incidendo bruscamente il pericardio. Una ventosa viene inserita nello spazio pericardico e il liquido viene aspirato. Spesso, questa ventosa o un dito sono usati per un’ulteriore dissezione di eventuali aderenze.
Un campione di biopsia è anche preso dal pericardio. Dopo che tutto il liquido è stato aspirato, l’epicardio viene ispezionato. Un dito viene introdotto nello spazio pericardico per determinare se esistono ulteriori aderenze e se ci sono noduli nel pericardio. Infine, attraverso una ferita da taglio separata, un tubo viene inserito nello spazio pericardico e collegato; l’incisione viene chiusa a strati.
Approccio con toracotomia
Una piccola toracotomia anteriore viene fatta nel quarto o quinto spazio intercostale. Un’incisione cutanea inframammaria (lunga 6-8 cm) permette la divisione del muscolo pettorale per esporre lo spazio intercostale scelto. Lo spazio intercostale viene aperto sopra il margine superiore della costola per consentire l’ingresso nella cavità pleurica. Si posiziona un divaricatore e si visualizza il pericardio.
Il pericardio viene inciso anteriormente al nervo frenico con un bisturi o delle forbici. Si crea una finestra generosa, il pericardio viene inviato per l’ispezione patologica e si ottengono campioni del versamento pleurico. Il polmone adiacente viene palpato e viene facilmente eseguita una biopsia, se indicata. Un tubo toracico viene posizionato all’interno del pericardio o della pleura e posto in tenuta d’acqua o in aspirazione. L’incisione viene chiusa a strati.
Approccio toracoscopico
Il toracoscopio viene introdotto nel settimo spazio intercostale nella linea medio-ascellare o in linea con la spina iliaca anteriore superiore a destra (vedi il video sotto). A sinistra, l’incisione è posta appena dietro questa linea. L’incisione di lavoro è posta nella linea ascellare posteriore nel quinto spazio intercostale o, in alternativa, peristernalmente immediatamente sopra il pericardio. Con il polmone collassato, si identifica il nervo frenico che corre verticalmente lungo il pericardio; questo nervo deve essere visualizzato durante tutta l’operazione.
Finestra pericardica tramite toracoscopia sinistra per un versamento pericardico maligno.
A sinistra, il nervo corre attraverso il centro della superficie laterale del pericardio e dovrebbe essere nettamente mobilizzato fuori dal pericardio per consentire la retrazione senza tensione e un più ampio accesso alla superficie pericardica. In alternativa, il pericardio può essere diviso anteriormente e posteriormente al nervo frenico, in modo da lasciarlo su un’isola di pericardio. Questo viene fatto quando si deve eseguire una pericardiectomia sul lato sinistro.
A destra, il nervo frenico è appena anteriore all’ilo del polmone e non interferisce con la resezione del pericardio. Se il pericardio posteriore deve essere inciso, il legamento polmonare viene mobilizzato con un elettrocauterio dopo che il lobo inferiore è afferrato e retratto superiormente. Questo permette una maggiore esposizione del pericardio e consente di ritrarre il lobo inferiore fuori dal campo operatorio.
Se si deve accedere allo spazio pericardico posteriore, la pleura mediastinica posteriore viene aperta dal livello della vena polmonare inferiore al bronco principale. A destra, l’esofago deve essere mobilizzato per migliorare l’esposizione. La dissezione smussata con un bastoncino di spugna tonsillare permette di separare il pericardio dai tessuti molli circostanti.
In alternativa, il pericardio anteriore può essere inciso, il che rende questi passaggi non necessari. Spesso, il pericardio è disteso o ispessito, e l’approccio più semplice è quello di afferrarlo con una lunga pinza Allis o una pinza ad anello introdotta attraverso l’incisione di lavoro in un punto anteriore al punto in cui deve essere fatta l’incisione iniziale, quindi ritrarlo anteriormente o lateralmente per tentare il pericardio. Se il pericardio è troppo disteso per permetterlo, il versamento viene aspirato tramite un ago spinale introdotto attraverso la parete toracica sotto visione toracoscopica.
Per aprire il pericardio si usa una forbice o un elettrocauterio. Se il pericardio è molto ispessito o vascolare, una cucitrice vascolare per anastomosi gastrointestinale endoscopica (GIA) può essere utilizzata per estendere l’incisione dopo l’apertura pericardica iniziale.
Le aderenze tra il cuore e il pericardio possono essere sezionate bruscamente con le forbici o smussate con un dissettore di arachidi o una ventosa Yankauer, a seconda della densità o della tenacia dell’adesione. Il piano substernale può essere sezionato con un elettrocauterio attraverso la linea mediana o verso il torace controlaterale, a seconda delle dimensioni della finestra da creare e del fatto che si debba o meno eseguire una pericardiectomia. L’apertura nel pericardio dovrebbe essere un minimo di circa 4 × 4 cm per garantire che lo spazio pericardico sarà adeguatamente drenato.
Una volta che la finestra è stata creata, una ventosa Yankauer viene utilizzato per sondare lo spazio pericardico in modo da garantire il drenaggio completo del versamento e rompere setti fibrosi che possono impedire il drenaggio completo. Un tubo toracico 28-French o un drenaggio Blake No. 19 viene posizionato nello spazio pericardiopleurico o pleurico e fatto uscire attraverso l’incisione della porta della telecamera.
Complicanze della procedura
I versamenti pericardici possono essere gestiti mediante pericardiocentesi percutanea o chirurgia. La pericardiocentesi è associata ad alti tassi di recidiva precoce e, pertanto, è usata meno spesso della finestra pericardica.
In una serie, i risultati a lungo termine in 64 pazienti consecutivi sottoposti a finestra pericardica sottoxifoidea in 11 anni hanno indicato che il 18% dei pazienti ha avuto una recidiva, con il 50% di questi che ha richiesto un nuovo intervento. Altri hanno osservato un tasso complessivo di recidiva del 3,7% per il versamento pericardico dopo la finestra pericardica. In letteratura, i tassi di recidiva variano dallo 0% al 33%.
Altre complicazioni includono sanguinamento, infezione, aritmia, infarto miocardico, arresto cardiaco e mortalità. È stato riportato un collasso emodinamico a seguito di una finestra pericardica sub-xifoidea, così come un caso di insufficienza biventricolare a seguito di una finestra pericardica per un grande versamento pericardico.