Cálculo ureteral
Cólica renal de uma pedra ureteral é a razão mais frequente para um paciente apresentar a um médico para tratamento agudo de nefrolitíase. No momento da apresentação, será normalmente obtido um estudo radiográfico que pode consistir num pielograma intravenoso (também conhecido como urograma intravenoso) ou um exame ultra-sonográfico; muitos centros substituíram-nos pela tomografia computorizada em espiral preferida, que é mais rápida e proporciona uma maior resolução. Para pacientes com uma história conhecida de cálculos cuja anatomia renal e ureteral é conhecida, a película da bexiga do ureter renal pode ser suficiente para identificar um novo cálculo.
O tamanho do cálculo ureteral é um factor importante para a determinação da necessidade de intervenção. Historicamente, foram observadas pedras ureterais de 4 mm ou menos, em antecipação da sua passagem espontânea. No entanto, dados recentes sugerem que tanto o tamanho como a localização influenciam a probabilidade de passagem espontânea.25 Num estudo retrospectivo de 378 pacientes com pedras ureterais, no total 60% das pedras passaram sem necessidade de intervenção. Notavelmente, quanto mais próxima for a pedra, menor será a taxa de passagem. Por exemplo, uma pedra de 4 mm passou espontaneamente apenas 20% do tempo se estivesse localizada no uréter proximal, enquanto que a pedra do mesmo tamanho no uréter distal passou espontaneamente em 55% dos casos.25 Actualmente, mesmo com a nova tecnologia disponível, os pacientes com pedras de 4 mm ou menos raramente sofrem intervenção devido à excelente probabilidade de passagem espontânea. No entanto, as melhorias na tecnologia alteraram as indicações de intervenção para os pacientes com pedras ligeiramente maiores que no passado teriam sido observadas com expectativa.
Quando se considera necessária a intervenção, a localização da pedra dentro do uréter é uma consideração importante que influencia a selecção do método a ser utilizado (Fig. 36-2). Aproximadamente 70% a 80% das pedras ureterais proximais (acima dos vasos ilíacos) podem ser tratadas com sucesso com SWL extracorpóreo. Embora não existam grandes ensaios prospectivos e randomizados que comparem o SWL com outros métodos de remoção, o SWL é uma escolha razoável para a gestão inicial das pedras ureterais proximais devido à segurança, não invasividade, e observaram-se elevadas taxas de sucesso. As complicações do SWL para pedras ureterais proximais resultam frequentemente da manipulação de pedras antes do tratamento, e a colocação de stent ureteral não aumenta a eficácia do tratamento. No entanto, na fixação de cálculos ureterais maiores que 1,5 cm, urosepsis, ou obstrução ureteral completa, a colocação de um stent ureteral ou tubo de nefrostomia é frequentemente necessária. Se o SWL sozinho não for bem sucedido, são indicadas abordagens retrógradas. Se a pedra ainda não puder ser removida, pode ser tentada uma abordagem anterógrada (percutânea). PCNL é uma opção altamente eficaz mas muito mais invasiva para a remoção de uma pedra ureteral proximal.
O tratamento óptimo das pedras ureterais distais também é controverso, principalmente devido à falta de quaisquer estudos prospectivos, aleatórios e controlados comparando SWL e ureteroscopia. A Lascagem e a litotripsia endoscópica são ambos tratamentos aceitáveis das pedras ureterais distais. A Litotrícia ureteral requer muito mais tratamentos repetidos do que a litotripsia endoscópica, mas esta última é mais invasiva e ocasionalmente pode resultar na formação de estrangulamento ureteral.
O tratamento da Litotrícia ureteral localizada na ureter distal é tecnicamente mais difícil do que para os cálculos na pélvis renal ou calicíolos. Assim, alguns urologistas ainda empregam a ureteroscopia para manipular o cálculo retrogradado na pélvis renal e depois proceder com o SWL (referido como “push-bang”). No entanto, os dados sugerem que esta técnica mais invasiva não produz taxas substancialmente mais elevadas sem pedra do que apenas com o SWL.26
As com cálculos renais, a eficácia comparativa das diferentes abordagens ao tratamento dos cálculos ureterais é difícil de avaliar. Muito provavelmente, a escolha do tratamento será baseada na disponibilidade e experiência com os vários métodos. Do mesmo modo, a escolha da técnica ureteroscópica depende frequentemente da disponibilidade do equipamento e da experiência do urologista. Se estiver disponível, o laser de corante pulsado pode ser utilizado para fragmentação da maioria dos cálculos ureterais. No entanto, a litotripsia ultra-sónica pode ser mais eficaz para o tratamento de uma pedra mono-hidratada de oxalato de cálcio com mais de 1 cm. As pequenas pedras durilo são melhor tratadas agarrando-se com fórceps ou um cesto seguido de extracção. O tratamento de pedras de cistina é mais facilmente realizado por litotripsia electro-hidráulica ou laser de hólmio do que pelo revestimento com corante e fragmentação pelo laser de corante pulsado.27
O tratamento de bebés, mulheres grávidas, ou indivíduos extremamente obesos merece uma consideração especial. A mínima invasividade e exposição à radiação são particularmente importantes em pacientes pediátricos e obstétricos, e uma gestão conservadora é prudente. O SWL, de preferência com localização por ultra-sons, pode ser utilizado em bebés. As técnicas ureteroscópicas são outra opção de tratamento. No entanto, as pacientes grávidas que apresentam cálculos ureterais sintomáticos podem necessitar de tratamento urgente devido ao risco acrescido para o feto de infecção materna sistémica ou parto prematuro. O potencial para complicações graves e as dificuldades técnicas envolvidas no tratamento de bebés e mulheres grávidas exigem cuidados apenas por parte dos endourologistas mais experientes. Embora o tratamento endoscópico de cálculos distais possa ser realizado sob anestesia local em mulheres grávidas, a abordagem mais prudente é a de inserir um stent residente e permitir à paciente completar a gravidez. A obesidade extrema, pelo contrário, pode impedir a localização SWL e a capacidade da onda de choque para alcançar o cálculo; assim, os métodos ureteroscópicos são preferíveis neste contexto.28