La evaluación de un paciente con un nódulo solitario palpable es generalmente sencilla y suele incluir una biopsia por aspiración con aguja fina (AAF) con o sin guía ecográfica.
La evaluación de un paciente con un nódulo solitario palpable es generalmente sencilla y suele incluir una biopsia por aspiración con aguja fina (AAF) con o sin guía ecográfica. Es importante reconocer que en hasta el 50% de los pacientes con un nódulo solitario clínicamente palpable, la ecografía a menudo demostrará la presencia de uno o más nódulos adicionales.2 La evaluación y el tratamiento de los pacientes con bocio multinodular (GNM) representa un problema mucho más difícil en el ámbito clínico. Los nódulos no palpables tienen el mismo riesgo de malignidad que los nódulos palpables de un tamaño similar.3 Aunque en general se ha postulado que el riesgo de cáncer de tiroides es menor en los pacientes con GNM en comparación con los pacientes con nódulos solitarios, algunos estudios han demostrado una incidencia similar de cáncer en ambos grupos.4,5
Las manifestaciones clínicas de los pacientes con GNM son variables y dependen en gran medida del tamaño y la localización del bocio y de si los nódulos son hiperfuncionantes o no. Muchos pacientes con MNG pueden ser completamente asintomáticos, especialmente cuando el bocio es pequeño y el estado funcional del tiroides es normal. Otros pacientes pueden presentar un bocio visible que puede haber estado presente durante años en ausencia de otros síntomas clínicos. Sin embargo, en algunos pacientes el crecimiento del tiroides puede producirse en la cavidad torácica (bocio subesternal) y dar lugar a la obstrucción o presión de alguna de las estructuras dentro de la cavidad. La compresión de la tráquea puede provocar disnea, que suele ser de esfuerzo pero puede ser posicional6,7 ; la disfagia o la ronquera por compresión del nervio laríngeo recurrente son otros síntomas que pueden observarse en pacientes con bocios grandes. El hipertiroidismo, ya sea manifiesto o subclínico, puede estar presente en hasta el 25% de los pacientes con MNG.8 Evaluación diagnóstica
Hormona estimulante de la tiroides en suero
La evaluación inicial de los pacientes que presentan un bocio nodular debe incluir una historia clínica y un examen físico completos y la medición de los niveles de la hormona estimulante de la tiroides (TSH) en suero. Si los niveles séricos de TSH son bajos, lo que indica un hipertiroidismo manifiesto o subclínico, es probable la presencia de nódulos hiperfuncionantes («calientes»), y debe realizarse una gammagrafía tiroidea para determinar el estado funcional de los nódulos. Dado que los nódulos calientes rara vez son malignos, dichos nódulos tiroideos no requerirían una evaluación citológica.9 Una TSH más elevada se asocia a menudo con la tiroiditis crónica autoinmune (Hashimoto) y se presenta con una nodularidad aparente, que a veces puede representar una infiltración linfocítica focal (pseudonódulos). La evaluación ecográfica puede ser útil para distinguir estos hallazgos de los verdaderos nódulos tiroideos. Estudios recientes han descubierto que la TSH sérica es un factor de riesgo independiente para predecir la malignidad en pacientes con nódulos tiroideos.10,11 En un estudio de 1.500 pacientes que se presentaron para la evaluación de nódulos tiroideos, la prevalencia de malignidad aumentó del 2,8% cuando la TSH era de 5,5mU/l.10 Además, otro estudio demostró que en los pacientes diagnosticados de cáncer de tiroides, una TSH más elevada se asociaba a un estadio más avanzado de la enfermedad.11
Escintigrafía tiroidea
La escintigrafía es el método estándar para la obtención de imágenes funcionales del tiroides. En pacientes con bocio nodular y niveles séricos de TSH suprimidos, la gammagrafía tiroidea proporciona una medida de la función de captación de yodo en un nódulo en comparación con el tejido tiroideo circundante. La sensibilidad de la gammagrafía con 123I es de aproximadamente un 83%,12 mientras que la de la gammagrafía con tecnecio es de aproximadamente un 91%.13 La especificidad de las gammagrafías tiroideas es baja -25% para las gammagrafías con radioyodo y 5-15% para las gammagrafías con tecnecio- y esta baja especificidad se debe principalmente a que otras lesiones tiroideas interfieren con la captación de los radioisótopos. Debido a su baja precisión diagnóstica, la utilidad de la gammagrafía tiroidea en la evaluación de los nódulos tiroideos es limitada y, en la actualidad, su papel principal es confirmar el estado funcional de los nódulos tiroideos sospechosos de funcionar de forma autónoma.
La tecnología actual de ultrasonidos, que utiliza transductores de alta resolución, es un método excelente para la detección de nódulos tiroideos tan pequeños como 1-2mm. Su sensibilidad se aproxima al 95%, mejor que la de otros métodos disponibles, como la exploración con radioisótopos, la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM). La ecografía tiroidea se utiliza cada vez más como una extensión de la exploración física, lo que ha provocado una epidemia de incidentalomas tiroideos. Todos los pacientes con un nódulo tiroideo, ya sea un nódulo solitario palpable o MNG, deben ser evaluados con US.9,15 La ecografía es útil para confirmar la presencia de una masa, determinar si es de origen tiroideo o extratiroideo, evaluar si la lesión es única o múltiple, y guiar la FNA. Como no se ha encontrado ninguna característica clínica o ultrasonográfica que confirme o excluya de forma fiable la presencia de malignidad, la selección del nódulo o nódulos que requieren biopsia debe ser considerada cuidadosamente. Ciertas características ultrasonográficas de los nódulos tiroideos, como la hipoecogenicidad, la presencia de microcalcificaciones, el aumento del flujo vascular o los bordes irregulares, se asocian con un mayor riesgo de malignidad4 y, cuando están presentes, deben ayudar al clínico a seleccionar el objetivo de la biopsia por aspiración con aguja fina (véase la figura 1). Debido a que en ausencia de estas características no se puede excluir definitivamente la malignidad, los pacientes con MNG deben ser seguidos mediante exámenes periódicos del cuello y ultrasonografía, y se debe considerar la posibilidad de repetir la biopsia si se observa un crecimiento significativo de un nódulo o se desarrollan otras características clínicas (ronquera persistente, disfagia, adenopatía, etc.) o ecográficas preocupantes en el seguimiento.
La ecografía también es útil en el seguimiento de los pacientes con GNM para evaluar el crecimiento del nódulo, ya que se ha descrito una tasa de falsos negativos de hasta el 5% en pacientes con citología benigna previa.16,17 Aunque no hay consenso sobre la definición de «crecimiento clínicamente significativo» de un nódulo tiroideo, las directrices del grupo de trabajo de la Asociación Americana de Tiroides (ATA) definen el crecimiento como un aumento del 20% del diámetro del nódulo con un incremento mínimo de al menos 2 mm en dos o más dimensiones.9
Otras modalidades de imagen
La TAC y la RMN no se recomiendan para el uso rutinario en pacientes con nódulos tiroideos debido a su alto coste, pero estas modalidades de imagen pueden ser valiosas para evaluar el tamaño, la extensión subesternal y la relación posicional con las estructuras circundantes, particularmente en pacientes con bocios grandes, aquellos con sospecha de extensión subesternal y aquellos con síntomas obstructivos o de presión (ver Figuras 2 y 3). Biopsia por aspiración con aguja fina
Esta técnica es el método más preciso para seleccionar a los pacientes que necesitan cirugía tiroidea. La mayoría de los centros que utilizan la biopsia por aspiración con aguja fina han logrado una reducción del 35-75% en el número de pacientes que requieren cirugía, a la vez que duplican o triplican el rendimiento de malignidad en la tiroidectomía.18-20 La selección de los nódulos que requieren biopsia en pacientes con GNM puede ser un reto. Con experiencia, se pueden obtener muestras adecuadas en el 90-97% de las aspiraciones de nódulos sólidos. Dado que los pacientes con NGM tienen el mismo riesgo de malignidad que aquellos con nódulos tiroideos solitarios,4,5 la biopsia del nódulo «dominante» únicamente puede pasar por alto el cáncer de tiroides.5 La guía de los Estados Unidos ha demostrado ser extremadamente útil para seleccionar los mejores objetivos para la PAF, y es particularmente valiosa en los nódulos pequeños (Figura 4).21 El tratamiento de los nódulos benignos o malignos probados por biopsia es a menudo sencillo, con observación o escisión quirúrgica, respectivamente. Sin embargo, los nódulos con citología indeterminada o «sospechosa» siguen planteando un reto clínico dada la falta de marcadores fiables para predecir con exactitud la naturaleza de dichas lesiones. En estos pacientes se ha recomendado una gammagrafía tiroidea para evaluar la función autónoma. En ausencia de función autónoma, se recomienda la extirpación quirúrgica,9 aunque, en última instancia, sólo el 15-20% de estas lesiones resultarán ser malignas en la patología final.22,23 Los nódulos con citología inadecuada o insuficiente (no diagnóstica) deben volver a ser aspirados, preferiblemente bajo guía ecográfica. Si la repetición de la aspiración no proporciona una muestra adecuada, debe considerarse la posibilidad de realizar un seguimiento estrecho o una intervención quirúrgica (especialmente si el nódulo es sólido).9
Opciones de tratamiento para los pacientes con bocio multinodular
Existen varias modalidades de tratamiento para los pacientes con bocio multinodular. La selección de la mejor opción terapéutica dependerá de varios factores, como el tamaño del bocio, la localización, la presencia y la gravedad de los síntomas compresivos y la presencia o ausencia de tirotoxicosis.
Terapia supresora de la hormona tiroidea
Como la TSH se considera un factor de crecimiento para las células epiteliales del tiroides,24,25 el tratamiento con levotiroxina en dosis suficientes para suprimir la TSH se ha utilizado durante años para prevenir o reducir el crecimiento de los nódulos tiroideos. Sin embargo, la eficacia de esta práctica sigue siendo controvertida.26,27
Un ensayo clínico de 78 pacientes con bocio no tóxico tratados con levotiroxina o placebo durante nueve meses y con un seguimiento adicional de nueve meses mostró una reducción del 58% del volumen del bocio evaluado por ultrasonografía frente a una reducción del 4% en el grupo de placebo, pero este efecto se perdió tras la interrupción del tratamiento con levotiroxina.28 Una revisión de siete ensayos no aleatorizados sobre el tratamiento supresivo para el bocio no tóxico descubrió que el 60% de los pacientes presentaba cierta disminución del tamaño del bocio durante el tratamiento con hormonas tiroideas.29 La disminución tendía a producirse en los tres primeros meses de tratamiento, y se observaba una mejor respuesta en aquellos pacientes con bocios difusos más que nodulares. La eficacia del tratamiento supresor con levotiroxina para prevenir la reaparición del crecimiento del bocio tras una tiroidectomía parcial está menos clara. Varios ensayos no aleatorios sugieren que el tratamiento con levotiroxina es eficaz para este fin, pero los ensayos aleatorios no han logrado mostrar una reducción significativa de la recidiva del bocio en estos pacientes.30 Sin embargo, algunos de estos estudios fueron pequeños o de corta duración, y algunos no lograron una supresión adecuada de la TSH o mostraron una tendencia estadísticamente no significativa hacia menos recidivas con el tratamiento con levotiroxina. También se ha sugerido que, en pacientes con GNM, el tratamiento con levotiroxina puede prevenir la formación de nuevos nódulos al interferir en el proceso de goitrogénesis, aunque no provoque la regresión del nódulo clínicamente aparente.30 Debido a los riesgos conocidos asociados con el hipertiroidismo subclínico resultante de la terapia supresiva con levotiroxina, se justifica la precaución al considerar esta opción de tratamiento en las mujeres posmenopáusicas, particularmente en aquellas con evidencia de baja masa ósea, en los ancianos y en aquellos con enfermedad cardíaca, en quienes los riesgos de esta terapia pueden aumentar, particularmente dada la incertidumbre sobre su eficacia.31,32
Terapia con yodo radioactivo
El yodo radioactivo (RAI) se ha utilizado de forma amplia y eficaz para el tratamiento de los MNG tóxicos.33 Administrado por vía oral, normalmente en una dosis única, se concentra rápidamente en el tejido tiroideo y provoca la destrucción de los nódulos tóxicos en un periodo de dos a cuatro meses. Algunos pacientes, especialmente los que padecen hipertiroidismo grave o bocios grandes, pueden necesitar más de una dosis para lograr el eutiroidismo. El yodo radioactivo se acumula preferentemente en los nódulos hiperfuncionantes y, por lo tanto, las tasas posteriores de hipotiroidismo son mucho más bajas que en los pacientes tratados con IRA para la enfermedad de Graves. Los pacientes con tirotoxicosis grave, especialmente los ancianos y los que tienen antecedentes cardíacos, suelen recibir un tratamiento previo con fármacos antitiroideos (metimazol o propiltiouracilo). Hay pruebas de que el PTU, pero no el MMI, puede reducir la eficacia del tratamiento posterior con RAI en estos pacientes.32 Los pacientes jóvenes y por lo demás sanos no necesitan un tratamiento previo con fármacos antitiroideos. Aunque la RAI no se ha considerado tradicionalmente una opción de tratamiento para los pacientes con MNG no tóxicos, varios estudios, en su mayoría europeos, han demostrado que es de hecho segura y eficaz.35-37 Este tratamiento tiene la ventaja de que produce una reducción significativa del tamaño del bocio (30-60%), la mayor parte de la cual se produce en el primer año tras el tratamiento38-40 , con una mejora de los síntomas obstructivos (disnea, disfagia) en la mayoría de los pacientes38,39 , y en un estudio la IRA demostró ser más eficaz que el tratamiento con levotiroxina40 para reducir el tamaño del bocio. Puede producirse un hipertiroidismo transitorio en las dos primeras semanas tras el tratamiento con RAI, y se ha notificado un hipotiroidismo permanente en hasta el 45% de los pacientes.40 En los últimos años se ha evaluado el pretratamiento con TSH humana recombinante (rhTSH) como adyuvante de la IAR en varios estudios, como medio para mejorar la eficacia de la captación de la IAR en el tejido tiroideo no tóxico (en un estudio se duplicó la captación de la IAR),41 permitiendo el uso de dosis más bajas de IAR42 y mejorando la reducción del tamaño del bocio.41,43-Además, se ha demostrado que el pretratamiento con rhTSH modifica la distribución regional de la RAI estimulando la captación de RAI en regiones relativamente hipofuncionantes dentro de un bocio.47 Se ha descrito una tiroiditis transitoria dolorosa y una tirotoxicosis leve transitoria,43 generalmente durante el primer mes después del tratamiento, así como una mayor incidencia de hipotiroidismo posterior. Además, un aumento del tamaño del bocio con rhTSH es una preocupación potencial, especialmente en pacientes con bocios muy grandes en los que los síntomas obstructivos podrían empeorar transitoriamente poco después del tratamiento.48 Se ha descrito el desarrollo de hipertiroidismo de Graves (con niveles elevados de anticuerpos receptores de TSH) después del tratamiento con RAI en pacientes con MNG y parece ser más común en aquellos con concentraciones elevadas de anticuerpos contra la peroxidasa tiroidea (TPO) antes del tratamiento.49
Cirugía
Los pacientes con MNGs grandes, obstructivos y subestéricos no tóxicos o con crecimiento continuado se manejan mejor con cirugía si tienen un riesgo quirúrgico aceptable. Las complicaciones de la cirugía para bocios grandes y subesternales se observan con más frecuencia que en los pacientes sometidos a tiroidectomía para bocios cervicales50 e
incluyen lesiones de los nervios laríngeos recurrentes, la tráquea y las glándulas paratiroides.6 Un estudio de casi 34.000 pacientes sometidos a tiroidectomía -de los cuales 1.153 (3,4%) se sometieron a tiroidectomía subesternal- demostró que este último grupo de pacientes era de mayor edad, tenía más probabilidades de padecer una afección comórbida, ser hombres, carecer de seguro privado y someterse a una tiroidectomía total, y era menos probable que se sometiera a una tiroidectomía por neoplasia y que este procedimiento se realizara en un centro de gran volumen. Los pacientes que requieran una intervención quirúrgica por bocio subesternal deben ser remitidos a cirujanos experimentados en centros de alto volumen para minimizar las tasas de complicaciones.51
Conclusión
La evaluación y el manejo de los pacientes con bocio nodular es frecuentemente más difícil que la de los pacientes con nódulos tiroideos solitarios. Hay consenso sobre la importancia de la medición de la TSH en suero como paso inicial para excluir nódulos hiperfuncionantes (que tienen un riesgo muy bajo de malignidad) y el papel central de la ultrasonografía y la biopsia por aspiración con aguja fina (preferiblemente bajo la guía de US) cuando se observan nódulos sospechosos, para excluir la malignidad. El seguimiento continuo con ecografía periódica es útil para evaluar el crecimiento clínicamente significativo de los nódulos que pueden justificar la reaspiración, y la selección de los nódulos que justifican la biopsia por aspiración con aguja fina debe guiarse por las características ecográficas, la historia clínica y la tasa de crecimiento. Aunque se dispone de varias modalidades de tratamiento para el manejo de los pacientes con MNG, la eficacia de algunos de estos tratamientos, como la terapia supresora con levotiroxina, es menos clara y la relación riesgo-beneficio de cada opción debe discutirse cuidadosamente con los pacientes. La aparición en los últimos años de la rhTSH y sus posibles aplicaciones52 parece prometedora, incluyendo su uso en el pretratamiento de pacientes con MNG no tóxicos que reciben RAI, permitiendo el uso de dosis reducidas de RAI con una mayor reducción del tamaño del bocio. Sin embargo, en la actualidad todavía no está aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE.UU. (FDA) para este fin y se debe tener precaución, especialmente en pacientes de edad avanzada y en aquellos con bocios grandes y síntomas de compresión. Además, se necesitan estudios prospectivos controlados para definir mejor su valor y sus aplicaciones clínicas antes de poder recomendar su uso generalizado.