Cálculos ureterales
El cólico renal por un cálculo ureteral es el motivo más frecuente por el que un paciente acude al médico para el tratamiento agudo de una nefrolitiasis. En el momento de la presentación, se suele obtener un estudio radiográfico que puede consistir en una pielografía intravenosa (también conocida como urograma intravenoso) o una ecografía; muchos centros han sustituido éstas por la preferida tomografía computarizada en espiral, que es más rápida y proporciona mayor resolución. En el caso de los pacientes con antecedentes conocidos de cálculos cuya anatomía renal y ureteral se conoce, la película uréter-vejiga puede ser suficiente para identificar un nuevo cálculo.
El tamaño del cálculo ureteral es un factor importante para determinar la necesidad de intervención. Históricamente, se observaban los cálculos ureterales de 4 mm o menores, en previsión de su expulsión espontánea. Sin embargo, los datos recientes sugieren que tanto el tamaño como la ubicación influyen en la probabilidad de que se produzca el paso espontáneo.25 En un estudio retrospectivo de 378 pacientes con cálculos ureterales, en general el 60% de los cálculos pasaron sin requerir intervención. En particular, cuanto más proximal es el cálculo, menor es la tasa de expulsión. Por ejemplo, un cálculo de 4 mm pasó espontáneamente sólo el 20% de las veces si estaba situado en el uréter proximal, mientras que el cálculo del mismo tamaño en el uréter distal pasó espontáneamente en el 55% de los casos.25 En la actualidad, incluso con la nueva tecnología disponible, los pacientes con cálculos de 4 mm o más pequeños rara vez se someten a una intervención debido a la excelente posibilidad de paso espontáneo. Sin embargo, las mejoras en la tecnología han modificado las indicaciones de intervención para aquellos pacientes con cálculos ligeramente más grandes que en el pasado habrían sido observados de forma expectante.
Cuando se considera necesaria la intervención, la localización del cálculo dentro del uréter es una consideración importante que influye en la selección del método a utilizar (Fig. 36-2). Aproximadamente entre el 70% y el 80% de los cálculos ureterales proximales (por encima de los vasos iliacos) pueden tratarse con éxito con una LEO extracorpórea. Aunque no hay grandes ensayos prospectivos y aleatorios que comparen la LEB con otros métodos de extracción, la LEB es una opción razonable para el tratamiento inicial de los cálculos ureterales proximales debido a su seguridad, su carácter no invasivo y las altas tasas de éxito observadas. Las complicaciones de la LEP para los cálculos ureterales proximales suelen deberse a la manipulación de los cálculos antes del tratamiento, y la colocación de una endoprótesis ureteral no aumenta la eficacia del tratamiento. Sin embargo, en el caso de cálculos ureterales de más de 1,5 cm, urosepsis u obstrucción ureteral completa, suele ser necesaria la colocación de una endoprótesis ureteral o una sonda de nefrostomía. Si la LEO sola no tiene éxito, están indicados los abordajes retrógrados. Si el cálculo sigue sin poder extraerse, puede intentarse un abordaje anterógrado (percutáneo). La NLPC es una opción muy eficaz, aunque mucho más invasiva, para la eliminación de un cálculo ureteral proximal.
El tratamiento óptimo de los cálculos ureterales distales también es controvertido, principalmente debido a la falta de estudios prospectivos, aleatorios y controlados que comparen la LEB y la ureteroscopia. Tanto la LE como la litotricia endoscópica son tratamientos aceptables para los cálculos ureterales distales. La SWL requiere muchos más tratamientos repetidos que la litotricia endoscópica, pero esta última es más invasiva y ocasionalmente puede dar lugar a la formación de estenosis ureterales.
El tratamiento con SWL de los cálculos localizados en el uréter distal es técnicamente más difícil que para los cálculos en la pelvis renal o los cálices. Por ello, algunos urólogos siguen empleando la ureteroscopia para manipular el cálculo de forma retrógrada hacia la pelvis renal y luego proceder a la LEB (denominada «push-bang»). Sin embargo, los datos sugieren que esta técnica más invasiva no produce tasas sustancialmente más altas de eliminación de cálculos que la LEP sola.26
Al igual que con los cálculos renales, la eficacia comparativa de los diferentes enfoques para el tratamiento de los cálculos ureterales es difícil de evaluar. Lo más probable es que la elección del tratamiento se base en la disponibilidad y la experiencia con los distintos métodos. Del mismo modo, la elección de la técnica ureteroscópica suele depender de la disponibilidad del equipo y de la experiencia del urólogo. Si está disponible, el láser de colorante pulsado puede utilizarse para la fragmentación de la mayoría de los cálculos ureterales. Sin embargo, la litotricia ultrasónica puede ser más eficaz para el tratamiento de un cálculo de oxalato cálcico monohidratado de más de 1 cm. Los cálculos duriles pequeños se tratan mejor con una pinza o una cesta, seguida de una extracción. El tratamiento de los cálculos de cistina se realiza más fácilmente mediante litotricia electrohidráulica o láser de holmio que mediante el recubrimiento con colorante y la fragmentación con el láser de colorante pulsado.27
El tratamiento de los bebés, las mujeres embarazadas o los individuos extremadamente obesos merece una consideración especial. La invasión y la exposición a la radiación mínimas son particularmente importantes en los pacientes pediátricos y obstétricos, y el manejo conservador es prudente. En los lactantes se puede utilizar la LEV, preferiblemente con localización ecográfica. Las técnicas ureteroscópicas son otra opción de tratamiento. No obstante, las pacientes embarazadas que presentan cálculos ureterales sintomáticos pueden requerir un tratamiento urgente debido al mayor riesgo que supone para el feto una infección materna sistémica o un parto prematuro. La posibilidad de que se produzcan complicaciones graves y las dificultades técnicas que entraña el tratamiento de los lactantes y las mujeres embarazadas exigen que sólo los endourologistas más experimentados se encarguen de su tratamiento. Aunque el tratamiento endoscópico de los cálculos distales puede realizarse con anestesia local en mujeres embarazadas, lo más prudente es insertar un stent permanente y permitir que la paciente complete el embarazo. Por el contrario, la obesidad extrema puede dificultar la localización del SWL y la capacidad de la onda de choque para alcanzar el cálculo; por lo tanto, los métodos ureteroscópicos son preferibles en este contexto.28
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