Discusión
La descripción, y posterior clasificación, de las hernias lumbares ha cambiado a lo largo de los años. Las primeras categorías se basaban en el contenido de la hernia. Más recientemente, Loukas et al4,5 clasificaron los 2 triángulos en 4 tipos, dependiendo de la superficie. La división de cada triángulo en 4 tipos es bastante compleja y puede ser más útil para los radiólogos y los cirujanos. Para el profesional de la medicina manual, el conocimiento de las localizaciones anatómicas generales, las causas y los hallazgos clínicos relevantes de las hernias lumbares facilitará la comprensión y ayudará a mejorar los resultados clínicos.
Las hernias lumbares pueden ser congénitas o adquiridas. Los casos congénitos son los más raros y a menudo se ven con otras anomalías, como testículos no descendidos, agenesia renal bilateral y síndrome lumbocostovertebral.6 Las hernias lumbares adquiridas representan el 80% de los casos y se clasifican como primarias o secundarias. Los casos primarios no son traumáticos y representan más de la mitad de las hernias adquiridas.4 El 25% de las hernias lumbares se consideran secundarias. Estas están relacionadas con traumatismos, como accidentes de tráfico, caídas y traumatismos contundentes, o con cirugías como la cirugía renal, las incisiones en el flanco y la extracción de injertos óseos ilíacos.7,8 El contenido de las hernias puede ser grasa retroperitoneal, colon, intestino delgado o riñón.
El triángulo superior o de Grynfeltt (Fig. 1) tiene una morfología inconsistente y, según Watson,9 puede tener en realidad una forma cuadrilátera, deltoide, trapezoidal o poliédrica. La descripción más consistente en la literatura es la de un triángulo invertido, con el vértice caudal, por debajo de la 12ª costilla. El borde medial es el músculo erector de la columna, y el músculo oblicuo interno forma el borde lateral. Las lesiones primarias en el triángulo superior se ven con más frecuencia que las del triángulo inferior. Esto puede deberse al mayor tamaño y a la debilidad inherente en comparación con el triángulo inferior.10
Los hallazgos clínicos no siempre son claros, pero una buena habilidad de palpación y una historia completa ayudarán al clínico a hacer el diagnóstico correcto. El dolor de espalda y abdominal es común en muchos pacientes con hernias lumbares.12 Suele ser un dolor vago, con distintos niveles de intensidad, pero puede ser descrito por el paciente como un lugar específico de sensibilidad. La palpación ayudará a confirmar un hallazgo clínico común, una protuberancia, también descubierta a menudo por el paciente, sobre cualquiera de los triángulos.10,13 La protuberancia puede hacerse más notable al toser o hacer esfuerzos, y a veces retroceder al estar tumbado. Como en los casos descritos anteriormente, la palpación ayuda a distinguir los defectos de los triángulos. Los desafíos para un diagnóstico preciso incluyen a los individuos que han perdido recientemente una cantidad considerable de peso o al paciente obeso, especialmente si la hernia es pequeña. Las condiciones comunes que pueden hacer que el clínico pase por alto una hernia lumbar pueden ser el lumbago, el síndrome radicular lumbar o la disfunción somática lumbar. Este problema no tendrá signos o síntomas radiculares; y el área de queja será lateral a la columna vertebral, a veces un punto específico de dolor. Una hernia lumbar puede confundirse con un lipoma, un tumor, un absceso crónico, un fibroma o, si ha habido un traumatismo, un hematoma en el flanco, por lo que es necesario realizar pruebas de imagen avanzadas.14 Las complicaciones de las hernias lumbares incluyen la incarceración, la obstrucción intestinal, la estrangulación y el vólvulo.15,16 La cirugía es el único tratamiento.1 Está fuera del alcance de este artículo entrar en los procedimientos quirúrgicos utilizados para reparar estos defectos.
La tomografía computarizada (TC) es una herramienta útil para diferenciar las hernias lumbares de otras condiciones. La literatura se inclina por el uso de la TC en el diagnóstico de las hernias de la pared abdominal. Aunque algunos autores hacen referencia al uso de la RM, nuestra búsqueda bibliográfica no pudo identificar ningún estudio específico sobre el uso de la RM en el diagnóstico de las hernias abdominales, en particular las lumbares. Se encontró un informe de caso que apoyaba la consideración de la ecografía en el diagnóstico de las hernias lumbares, debido principalmente a la portabilidad de la modalidad, que la hace más accesible en algunas localidades.17 La capacidad de detectar defectos entre las capas musculares y fasciales, visualizar las vísceras herniadas y diferenciar una hernia de los tumores renales y de otros tejidos blandos es una de las ventajas descritas por varios autores de la TC sobre otras modalidades de imagen.11,15,16,18-20 Aguirre et al20 expresan, entre otras justificaciones, las capacidades multiplanares de la TC de hileras multidetectoras como especialmente útiles por la excepcional representación anatómica.