Subxiphoid Approach
剣状突起の上から腹部の正中線に向かって短い縦の切込み（長さ約5～8cm）を入れます（下のビデオを参照）。 アルバラインを切開し、多くの場合、剣状突起を完全に除去します。 後胸部の空間は、指を使った解剖によって入ります。
剣状突起下アプローチによる心膜窓です。
心膜はフックやAdsonまたはAllisクランプで把持しますが、代わりに直接切開しても構いません。 心膜を鋭く切開して心膜の開口部を拡大する。 吸盤を心膜腔に挿入し、心嚢液を吸引する。
また、心膜から生検標本を採取します。
心膜からも生検が行われます。 心腔内に指を入れて、さらに癒着がないか、心膜に結節がないかを確認します。 最後に、別の刺し口から心膜腔にチューブを挿入して接続し、切開部を重ねて閉じます。
胸腔鏡下手術
第4または第5肋骨間に小さな前胸部の切開を行う。 乳房下の皮膚切開（長さ6～8cm）により大胸筋を切開し、選択した胸郭間を露出させる。 胸腔への進入を可能にするため、肋骨の上縁で肋間を開く。
心膜は横隔膜の前方でメスやハサミを使って切開します。
心膜を横隔膜の前方にメスまたはハサミで切開し、十分な大きさの窓を作り、心膜を病理学的検査に送り、胸水のサンプルを採取する。 隣接する肺を触診し、適応があれば簡単に生検を行う。 胸腔チューブを心膜または胸膜内に留置し、水封または吸引を行う。 切開部は層状に閉じられる。
胸腔鏡下手術
胸腔鏡は、第7肋間から腋窩の中央に、あるいは右は前上腸骨棘に合わせて導入する（下のビデオを参照）。 左側では、この線のすぐ後ろに切開部を配置します。 作業用の切開は、第5肋骨間の後腋窩線上、あるいは心膜のすぐ上の藤側に行う。
悪性心嚢液貯留に対する左胸腔鏡による心膜窓の設置。
左の場合、神経は心膜の外側表面の中央を通っているので、心膜からシャープに動員して、テンションフリーのリトラクションと心膜表面への広いアクセスを可能にする必要があります。 あるいは、心膜を横隔膜の島に残すように、横隔膜の前後で分割してもよい。
右の場合、横隔神経は肺門のすぐ前にあるので、心膜切除の邪魔にはならない。 心膜後面を切開する場合は、下葉を把持して上方向に後退させた後、電気メスで肺靭帯を動員する。
後心膜腔にアクセスする場合は、後縦隔胸膜を下肺静脈のレベルから主幹気管支まで開く。 右側では、食道を動員して露出度を高めなければならない。
代わりに、前心膜を切開することで、これらのステップを不要にすることができます。 心膜が膨張していたり、厚くなっていることが多いので、最も簡単な方法は、最初に切開する場所よりも前方の作業用切開部から導入した長いAllisクランプまたはリング鉗子で心膜をつかみ、前方または側方に後退させて心膜をテント状にすることである。
心膜が膨張していてこれができない場合は、胸腔鏡下に胸壁から脊髄針を挿入して心嚢液を吸引する。
心臓と心膜の癒着は、癒着の密度や粘り気に応じて、ハサミで鋭く、またはピーナッツディセクターやヤンカウアー吸盤で鈍く切除する。 胸腔内平面は、作成する窓の大きさや心膜切除を行うかどうかに応じて、正中線上または対側の胸部に電気メスを用いて切離する。
窓ができたら、ヤンカウアー吸盤を使って心膜腔を探り、胸水が完全に排出されるようにし、完全な排出を妨げる可能性のある線維性隔壁を破壊する。 28フレンチチェストチューブまたはNo.19ブレイクドレーンを心膜腔または胸膜腔に留置し、カメラポートの切開部から取り出します。
合併症
心嚢液貯留は、経皮的心嚢穿刺または手術のいずれかの方法で管理することができます。
心嚢穿刺は早期に再発する可能性が高いため、心嚢窓に比べて使用頻度は低い。
あるシリーズでは、11年間に渡って剣状突起下心嚢開窓術を受けた64人の患者の長期的な結果を見ると、18％の患者が再発し、そのうち50％が再手術を必要としていた。 また、心嚢開放術後の心嚢液の全体的な再発率は3.7％であったという報告もある。
その他の合併症としては、出血、感染、不整脈、心筋梗塞、心停止、死亡などがある。
また、心嚢液貯留のために心膜切開を行った後に、両心室が破綻した例も報告されている。