Subxiphoider Zugang
Ein kurzer vertikaler Schnitt (ca. 5-8 cm lang) wird über dem Xiphoid angelegt, der bis zur Mittellinie des Abdomens reicht (siehe Video unten). Die Linea alba wird inzidiert, und das Xiphoid wird oft vollständig entfernt. Der Retrosternalraum wird mit der Fingerdissektion betreten. Durch Retraktion nach oben wird der zwerchfellnahe Aspekt des Perikards sichtbar gemacht.
Perikardfenster über subxiphoiden Zugang.
Das Perikard wird mit dem Haken oder einer Adson oder Allis-Klemme gefasst; alternativ kann es direkt inzidiert werden. Die Öffnung im Perikard wird durch scharfes Einschneiden des Perikards vergrößert. Ein Sauger wird in den Perikardraum eingeführt und die Flüssigkeit aspiriert. Oft wird dieser Sauger oder ein Finger zur weiteren Dissektion von Verwachsungen verwendet.
Eine Biopsieprobe wird ebenfalls aus dem Herzbeutel entnommen. Nachdem die gesamte Flüssigkeit aspiriert wurde, wird das Epikard inspiziert. Ein Finger wird in den Perikardraum eingeführt, um festzustellen, ob zusätzliche Verwachsungen bestehen und ob sich Knoten im Herzbeutel befinden. Schließlich wird durch eine separate Stichwunde ein Schlauch in den Perikardraum eingeführt und angeschlossen; der Schnitt wird schichtweise verschlossen.
Thorakotomie-Zugang
Eine kleine anteriore Thorakotomie wird im vierten oder fünften Interkostalraum angelegt. Ein inframammärer Hautschnitt (6-8 cm lang) ermöglicht die Spaltung des M. pectoralis, um den gewählten Interkostalraum freizulegen. Der Interkostalraum wird über den oberen Rand der Rippe geöffnet, um den Zugang zur Pleurahöhle zu ermöglichen. Ein Retraktor wird platziert, und das Perikard wird sichtbar gemacht.
Das Perikard wird mit einem Skalpell oder einer Schere anterior des Nervus phrenicus inzidiert. Es wird ein großzügiges Fenster angelegt, das Perikard zur pathologischen Untersuchung eingeschickt und Proben des Pleuraergusses entnommen. Die angrenzende Lunge wird abgetastet und eine Biopsie kann leicht durchgeführt werden, wenn dies indiziert ist. Eine Thoraxdrainage wird in das Perikard oder das Rippenfell gelegt und auf Wasserdichtung oder Absaugung gesetzt. Die Inzision wird schichtweise verschlossen.
Thorakoskopischer Zugang
Rechts wird das Thorakoskop im siebten Interkostalraum in der mittleren Axillarlinie oder in einer Linie mit der Spina iliaca anterior superior eingeführt (siehe Video unten). Auf der linken Seite wird die Inzision knapp posterior dieser Linie platziert. Die Arbeitsinzision wird in der hinteren Axillarlinie im fünften Interkostalraum oder alternativ peristernal unmittelbar über dem Perikard platziert. Bei kollabierter Lunge wird der Nervus phrenicus identifiziert, der senkrecht nach unten entlang des Perikards verläuft; dieser Nerv sollte während der gesamten Operation visualisiert werden.
Perikardfenster über die linke Thorakoskopie für einen malignen Perikarderguss.
Links verläuft der Nerv durch die Mitte der Seitenfläche des Perikards und sollte scharf vom Perikard mobilisiert werden, um eine spannungsfreie Retraktion und einen breiteren Zugang zur Perikardoberfläche zu ermöglichen. Alternativ kann das Perikard anterior und posterior des Nervus phrenicus geteilt werden, so dass dieser auf einer Insel des Perikards verbleibt. Dies wird gemacht, wenn eine linksseitige Perikardektomie durchgeführt werden soll.
Rechts liegt der Nervus phrenicus knapp vor dem Hilum der Lunge und stört die Perikardresektion nicht. Wenn das hintere Perikard inzidiert werden soll, wird das Ligamentum pulmonale mit einem Elektrokauter mobilisiert, nachdem der Unterlappen gefasst und nach oben zurückgezogen wurde. Dadurch wird das Perikard besser freigelegt und der Unterlappen kann aus dem Operationsfeld herausgezogen werden.
Wenn der hintere Perikardraum erreicht werden soll, wird die hintere Pleura mediastinalis von der Höhe der Vena pulmonalis inferior bis zum Hauptstammbronchus eröffnet. Auf der rechten Seite muss der Ösophagus mobilisiert werden, um die Exposition zu verbessern. Durch stumpfe Dissektion mit einem Tonsillenschwammstäbchen kann das Perikard von den umgebenden Weichteilen getrennt werden.
Alternativ kann das vordere Perikard inzidiert werden, was diese Schritte überflüssig macht. Oft ist das Perikard aufgebläht oder verdickt, und der einfachste Zugang ist, es mit einer langen Allis-Klemme oder einer Ringzange zu fassen, die durch den Arbeitsschnitt an einem Punkt anterior der Stelle eingeführt wird, an der der erste Schnitt gemacht werden soll, und sie dann nach anterior oder lateral zurückzuziehen, um das Perikard zu spannen. Wenn das Perikard dafür zu stark aufgedehnt ist, wird der Erguss mit einer durch die Brustwand eingeführten Spinalnadel unter thorakoskopischer Sicht abgesaugt.
Zur Eröffnung des Perikards wird eine Schere oder ein Elektrokauter verwendet. Wenn das Perikard sehr verdickt oder vaskulär ist, kann ein endoskopischer gastrointestinaler Anastomose (GIA)-Gefäßklammerer verwendet werden, um die Inzision nach der anfänglichen Perikarderöffnung zu erweitern.
Adhäsionen zwischen dem Herzen und dem Perikard können je nach Dichte oder Zähigkeit der Adhäsion scharf mit einer Schere oder stumpf mit einem Erdnuss-Dissektor oder Yankauer-Sauger disseziert werden. Die substernale Ebene kann mit einem Elektrokauter über die Mittellinie oder zur kontralateralen Brust disseziert werden, je nachdem, wie groß das zu schaffende Fenster ist und ob eine Perikardektomie durchgeführt werden soll. Die Öffnung im Perikard sollte mindestens ca. 4 × 4 cm groß sein, um eine ausreichende Drainage des Perikardraums zu gewährleisten.
Nach der Schaffung des Fensters wird der Perikardraum mit einem Yankauer-Sauger sondiert, um eine vollständige Drainage des Ergusses zu gewährleisten und fibröse Septen, die eine vollständige Drainage verhindern könnten, aufzubrechen. Ein 28-French-Brusttubus oder ein Blake-Drain Nr. 19 wird in den Perikard- oder Pleuraraum platziert und durch die Kamera-Port-Inzision herausgeführt.
Komplikationen des Verfahrens
Perikardergüsse können entweder durch eine perkutane Perikardiozentese oder durch eine Operation behandelt werden. Die Perikardiozentese ist mit einer hohen Rate an frühen Rezidiven verbunden und wird daher seltener eingesetzt als das Perikardfenster.
In einer Serie zeigten die Langzeitergebnisse bei 64 konsekutiven Patienten, die sich über 11 Jahre einem subxiphoiden Perikardfenster unterzogen, dass 18 % der Patienten ein Rezidiv hatten, wobei 50 % davon eine Reoperation benötigten. Andere beobachteten eine Gesamtrezidivrate von 3,7 % für Perikardergüsse nach Perikardfenster. In der Literatur reichen die Rezidivraten von 0 % bis 33 %.
Andere Komplikationen sind Blutungen, Infektionen, Arrhythmien, Myokardinfarkt, Herzstillstand und Mortalität. Es wurde über einen hämodynamischen Kollaps nach einem subxiphoiden Perikardfenster berichtet, ebenso wie über einen Fall von biventrikulärem Versagen nach einem Perikardfenster bei einem großen Perikarderguss.